申請(qǐng)單位名稱 | 相 片 | ||||||
法定代表人姓名 | 聯(lián)系電話 | | |||||
| 經(jīng)營(yíng)范圍 | |||||||
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址 | |||||||
場(chǎng) 所 類 別 | 1.非水生養(yǎng)殖場(chǎng) □ 2.非水生養(yǎng)殖小區(qū) □ 3.雛禽孵化場(chǎng)所 □ 4.奶牛場(chǎng) □ 5.非水生種用動(dòng)物精液、胚胎生產(chǎn)場(chǎng)所 □ 6.水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng) □ 7.食用水生動(dòng)物非開放性水域養(yǎng)殖場(chǎng) □ 8.食用水生動(dòng)物開放性水域養(yǎng)殖場(chǎng) □ □ 10.動(dòng)物隔離飼養(yǎng)場(chǎng)所 □ 11. 動(dòng)物屠宰加工場(chǎng)所 □ □ | ||||||
申請(qǐng)類型 | 設(shè)計(jì)審批□ 竣工發(fā)證□ | ||||||
| 以上填報(bào)屬實(shí),請(qǐng)審查核準(zhǔn)。 申請(qǐng)單位法定代表人簽字: (單位印章) 年 月 日 | |||||||
| 需要說明(或提供)的事項(xiàng)(材料) | | ||||||
審 核 意 見 | 審核人簽字: (單位印章) 年 月 日 | ||||||
| 發(fā)證日期 | 年 月 日 | 發(fā)證人 | | ||||
動(dòng)物防疫條件合格證編號(hào) | ( )動(dòng)防條合字第( )號(hào) | 領(lǐng)證人 | | ||||
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