馬內(nèi)毒素血癥的治療

wuling005

馬內(nèi)毒素血癥的治療
作者: 蘇榮勝, 王榮梅，
唐兆新

1.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院， 廣東　廣州　510642；2.韶關(guān)學(xué)院英東生物工程學(xué)院, 廣東 韶關(guān) 510042

當(dāng)馬發(fā)生腹痛或進(jìn)行大手術(shù)等應(yīng)激時(shí)，腸屏障功能發(fā)生障礙，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素可發(fā)生移位從腸腔進(jìn)入淋巴管或血流，彌漫到全身形成內(nèi)毒素血癥。循環(huán)內(nèi)毒素可正反饋的促進(jìn)腸道內(nèi)毒素移位。?

治療馬內(nèi)毒素血癥的原則為：阻止內(nèi)毒素的吸收，螯合和消除內(nèi)毒素分子；藥物清除由內(nèi)毒素引起的炎癥介質(zhì)；改善內(nèi)毒素引起的微循環(huán)障礙；液體?療法。??

1 阻止內(nèi)毒素的吸收，螯合和消除內(nèi)毒素分子

1.1 用腸腔灌洗法可排空胃腸道內(nèi)容物、腸腔內(nèi)膜粘附物和失活的內(nèi)毒素，可減少機(jī)體對內(nèi)毒素的吸收量，因?yàn)槲改c道內(nèi)容物、腸腔內(nèi)膜粘附物和失活的內(nèi)毒素減少后，可恢復(fù)和維持腸系膜的血流，而腸系膜血流可保護(hù)腸系膜的完整性；尤其是在大結(jié)腸扭轉(zhuǎn)矯正以后，更適合用此法來減少腸腔內(nèi)毒素的含量；也可用活性炭灌流來吸附腸腔的內(nèi)毒素并阻止它的吸收；可用脂多糖的脂質(zhì)A制備的馬超免血清來中和血液里的內(nèi)毒素。?

1.2 補(bǔ)充腸道正常菌群對革蘭氏陰性致病菌有抑制作用，小鼠口服乳酸桿菌后，腸桿菌科細(xì)菌數(shù)明顯減少，能防止細(xì)菌移位。目前能在臨床上應(yīng)用于馬的這方面的產(chǎn)品有兩個(gè)：Rc 突變大腸桿菌和Re突變鼠傷寒沙門氏桿菌。這兩個(gè)產(chǎn)品在使用前都必須進(jìn)行稀釋。雖然在國外已經(jīng)有許多馬獸醫(yī)院使用這兩個(gè)產(chǎn)品，但是并沒有資料統(tǒng)計(jì)分析過隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)所取得的有效性數(shù)據(jù)。?

1.3 口服抗生素，例如新霉素，雖然已經(jīng)應(yīng)用于其他種類的動物以降低結(jié)腸的細(xì)菌含量，但是在馬體內(nèi)使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，通常不主張將它應(yīng)用于馬體內(nèi)，因?yàn)橐壮霈F(xiàn)藥物誘導(dǎo)性大腸炎。多粘菌素B(polymyxin B, PMX)是一種陽離子的多肽類抗生素，能特異性地與內(nèi)毒素分子中的脂質(zhì)A部分結(jié)合而中和或滅活其毒性，在病人體內(nèi)已用來預(yù)防和治療內(nèi)毒素血癥。Durando M M等人在馬體內(nèi)對PMX進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，首先給馬注射低劑量的內(nèi)毒素，然后分別用PMX和生理鹽水進(jìn)行預(yù)處理，結(jié)果顯示PMX能使直腸溫度、呼吸頻率降低，并可降低血清中腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)和IL?6的活性。PMX的使用方法是：靜脈注射6 000 IU/kg。?

臨床上用來治療內(nèi)毒素血癥的另一藥物是一種洗滌劑，該洗滌劑的成分為聚氧化乙烯多聚體。Longworth K E等人對這種洗滌劑的效果進(jìn)行過試驗(yàn)研究，他們在馬體內(nèi)注射一定劑量的內(nèi)毒素，然后用這種藥物洗滌劑進(jìn)行預(yù)處理。試驗(yàn)結(jié)果顯示這種藥物洗滌劑會使得馬升高的肺動脈壓降低，不出現(xiàn)白細(xì)胞減少，體溫不升高，這就表明洗滌劑有利于減弱機(jī)體對內(nèi)毒素的應(yīng)答。Winchell W W等人在幾種動物體內(nèi)建立過與馬內(nèi)毒素血癥一樣的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ停麄儼l(fā)現(xiàn)使用磷脂乳劑也可明顯減少全身TNF，改進(jìn)內(nèi)毒素血癥的臨床癥狀。磷脂是通過與內(nèi)毒素分子脂質(zhì)A的一部分進(jìn)行選擇性結(jié)合而起作用的。這一新技術(shù)價(jià)格極為昂貴，其治療內(nèi)毒素血癥的有效性尚待進(jìn)一步臨床觀察。?

2 清除炎性介質(zhì)
內(nèi)毒素可刺激機(jī)體釋放許多介質(zhì)，包括類花生酸類物質(zhì)和細(xì)胞因子。非類固醇類藥尤其是氟胺煙酸葡胺在臨床上經(jīng)常用來減少由內(nèi)毒素引起的前列腺素的釋放。在急性內(nèi)毒素血癥病例中出現(xiàn)的低血壓，通常是由前列環(huán)素導(dǎo)致的血管舒張而引起。使用少量的氟胺煙酸葡胺就可抑制血管舒張，使血壓升高；氟胺煙酸葡胺還可用來緩解馬的疼痛。King J N等人研究表明，保泰松在治療由內(nèi)毒素引起的腸梗阻方面比氟胺煙酸葡胺更有效果。使用酮洛芬也可抑制內(nèi)毒素引起的前列腺素的釋放，而且與使用氟胺煙酸葡胺或保泰松相比，酮洛芬所引起的潰瘍較少。?

內(nèi)毒素能引起大量的巨噬細(xì)胞釋放TNF，且可明顯增加凝血酶原的活性。咳必清是一種甲基黃嘌呤誘導(dǎo)劑，為血管擴(kuò)張藥，可提高紅細(xì)胞的流變能力，減少血板的凝聚，促進(jìn)微循環(huán)。除此之外，咳必清還可減少血清中的TNF，降低巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞間素?6和血小板釋放促凝血素B?2?，F(xiàn)在僅有口服藥，尚無針劑。使方法：每公斤體重服用8.5 mg，每12 h一次。血管舒張和凝血酶生成的減少在預(yù)防蹄葉炎方面也有很大的幫助。?

3 改善微循環(huán) 內(nèi)毒素血癥引起的凝血功能障礙可明顯促進(jìn)血栓形成，在后期易造成出血。使用肝素鈉可有效地預(yù)防這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，其使用劑量是每8 h 20～40 IU/kg。雖然有資料報(bào)道，高劑量的肝素鈉（80 IU/kg）可改善由結(jié)腸扭轉(zhuǎn)引起的低血壓，但是在手術(shù)后的病例中使用這種高劑量時(shí)應(yīng)相當(dāng)小心，因?yàn)榭赡軙鸫罅康某鲅?。阿司匹林作為一種促凝血素抑制劑，在臨床上已用來預(yù)防血小板凝集和減少血栓形成。但是，最近的研究表明由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的馬血小板凝集是由血小板凝集因子引起的，因此，不受促凝血素抑制劑的影響。?

4 液體療法
是治療與內(nèi)毒素血癥有關(guān)的血量增多的重要方法，為了防止內(nèi)毒素血癥引起血漿蛋白量嚴(yán)重不足，在內(nèi)毒素血癥期間必須經(jīng)常抽取血液進(jìn)行檢測。當(dāng)血漿蛋白量小于4.1 g/dL時(shí)，應(yīng)考慮補(bǔ)充血漿。?

5 小結(jié)
當(dāng)馬在原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生內(nèi)毒素血癥時(shí)，必須立即進(jìn)行治療，以防止全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory reaction syndrome,SIRS）甚至多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）的發(fā)生。一旦發(fā)生炎癥反應(yīng)，就需要采取多位點(diǎn)的藥物治療。試驗(yàn)表明，復(fù)合藥物療效明顯優(yōu)于單一的藥物治療。?

headker

我來看看，對我來說沒什么用，未接觸過這些

wuling005

2# headker   
作者雖然說的是馬，但從廣義上講對所有的動物來講，在病的末期，原理是相同的。