豬肺炎的識別與救治

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1 當(dāng)前肺臟病檢識別中的誤區(qū)
　　以“混合感染”代替所有的診斷 正因?yàn)榉闻K病變復(fù)雜多變，不經(jīng)反復(fù)多次的感觀實(shí)踐難以分辨，“混合感染”自然成為快捷的診斷。在許多情況下，“混合感染”是事實(shí)，但是以“混合感染”一詞了之，留給養(yǎng)豬人的無奈和嘆息，分不清疾病的主次，分不清發(fā)病的先后，找不到發(fā)病的病因，從而無法制訂正確的防治方案。任何疾病，包括“混合感染”的發(fā)生都會(huì)在相應(yīng)的組織器官留下病理變化的軌跡，關(guān)鍵是識別。
　　只看病理變化，不知道其中的臨床寓意 許多人對出血點(diǎn)特別看重，以為肺漿膜上有較多出血點(diǎn)就是病情嚴(yán)重。其實(shí)很可能是漿液性出血性炎癥的初期；見到炎灶切面流出多量的血樣液體就說是肺水腫；不知道干燥的肺切面的臨床意義比濕潤的切面更嚴(yán)重；見到尖葉，心葉的腹面有少量增寬的間質(zhì)就診斷為有病毒參與的混合感染。

　　不按識別程序，遺漏了重要病變的觀察 如果從橫隔處打開胸腔就可能讓胸水流到腹腔；如果只看纖維素沉著與粘連，不看胸膜光滑與否，就可能讓APP（胸膜性肺炎）與支原體肺炎無法區(qū)別；如果漏掉肺門淋巴結(jié)的病變?nèi)菀资谷硇约膊∵z漏。

2 肺部病變的必備知識
　　了解正常肺臟的表觀特征 正常肺臟呈粉紅色，肺胸膜平坦光滑有光澤，肺小葉間質(zhì)分明，觸摸柔軟，有彈性，無顆粒感，切面既不干燥亦不明顯濕潤，用手?jǐn)D壓，有少量淋巴液，血液滲出，切快投入水中，既不下沉到底，亦不浮在水面。正常肺臟每個(gè)葉的相對重量和大小占全肺的百分比如下：

右尖 左尖 右心 左心 右隔  左隔  中間葉
11 5 10 6 34 29        5



按程序檢查 首先用刀尖刺穿橫膈與劍狀軟骨的附著處直下方，讓空氣進(jìn)入胸腔；再從兩側(cè)肋軟骨處切斷胸骨與肋骨的聯(lián)系，打開胸腔檢查胸水與粘連等病變，再在靠脊柱的助骨端鋸斷助骨，暴露胸腔；在胸腔入口處切斷氣管，取出肺臟，并將助面向上，檢查肺臟體積形態(tài)，肺胸膜色澤，肺表面有無凹陷、凸隆、纖維素、出血、結(jié)節(jié)；確定病變部位所站比例；再將肺臟腹面向上同樣檢查；對病灶先縱切后橫切，檢查病灶的切面。最后檢查肺門淋巴結(jié)。

　　 明了肺臟的基本病理變化 肺臟的基本病理變化應(yīng)該包括小葉性肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺膨脹不全、肺氣腫、肺充血、肺水腫、肺實(shí)變。這些基本病理變化都有各自的形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)，有各自病變發(fā)生發(fā)展的過程，病理變化同病程之間有必然的關(guān)聯(lián)，一種病變還可以引起其它病變，不同的基本病理變化寓意不同的 臨床意義。


3 肺部的基本病理變化

3.1 小葉性肺炎
　　病變發(fā)生的部位 發(fā)生于肺部前腹側(cè)，即尖葉、心葉、中間葉、膈葉的前腹側(cè)。若為氣道傳播可見扇形狀分布的病灶，若有淋巴管蔓延發(fā)炎小葉鄰近間質(zhì)性炎癥區(qū)；若為血源性散播，則在更廣泛區(qū)域乃至全肺可見小葉性病變。

　　外觀特點(diǎn) 早期肉眼難見明顯病變，但用手觸摸可感到細(xì)小顆粒感。其后，發(fā)炎的小葉腫大，隆起，質(zhì)地較實(shí)，呈紫紅色。依其炎癥滲出物不同，其顏色還可為灰紅色、灰黃色，切面平滑，如肉樣，不呈顆粒狀突出，濕潤。從細(xì)支氣管內(nèi)可擠出粘液或粘液膿性分泌物。發(fā)炎小葉周圍有隆起的灰白色氣腫區(qū)或塌陷的肉樣膨脹不全區(qū)。當(dāng)小葉炎癥處于不同時(shí)期時(shí)，由于多種病變混雜存在，構(gòu)成多色彩的班駁外觀。發(fā)炎小葉若為灰白色，多為慢性炎癥或有繼發(fā)感染。若肺葉出現(xiàn)裂隙，是小葉性肺炎的特有外觀。

　　小葉性肺炎的臨床意義 剖析認(rèn)有單純性小葉性肺炎，首先寓意為條件性病原微生物所致。包括支原體、副豬嗜血桿菌、豬鏈球菌、偽膜性腸炎、B.bronchseptica、C.ryogenes、S.cholerasuis等最為多見。SIV也引起小葉性肺炎。此外，塵埃、刺擊性氣體、低溫等物理因子也可引起?；紫x、肺絲蟲、霉菌所致的小葉性肺炎主要分布在膈葉肋面。

3.2  大葉性肺炎
　　病變發(fā)生的部位 多發(fā)生于尖葉、心葉、隔葉等下部，以肋面居多，亦可只發(fā)生于隔葉中后肋面。常為兩側(cè)性，多不對稱。

　　外觀特點(diǎn) 感染組織一般高出鄰近正常組織。充血水腫期，發(fā)炎肺區(qū)呈暗紅色，凸出肺緣，質(zhì)地稍實(shí)，切面平滑，流出多量血樣液體。紅色肝變期，發(fā)炎肺區(qū)變硬。如肝臟質(zhì)地，呈黑紅色，高出肺緣更明顯，切面干燥，呈顆粒狀；小葉間質(zhì)增寬水腫，切面呈串珠狀凝固的淋巴液小滴；切塊沉入水底；胸膜無光澤，有灰白色纖維素滲出物附著，胸膜呈暗紅色至黑紅色，胸膜下組織水腫?；疑S色）肝變期，病灶呈灰紅色，灰黃色，灰色，質(zhì)地更硬實(shí)，切面干燥，顆粒狀突出更明顯。消散期時(shí)，病灶多呈灰黃色，質(zhì)地變軟，切面變得濕潤，顆粒狀外觀消失，擠壓可留出膿樣液體，若有肉牙生長，病灶呈肉樣質(zhì)地，呈褐色，體積縮小，低于肺緣，切面平，無滲出液流出。

　　由于發(fā)炎的小葉病程不一致，加上水腫增寬的間質(zhì)夾雜其中，故呈大理石樣的外觀，切面亦然；臨床上還常見到單一的紅色肝變期或灰色肝變期的病變，并不呈現(xiàn)大理石樣的外觀。

　　大葉性肺炎的病床意義。同小葉性肺炎一樣，條件性的病因是決定病原微生物致病的決定性因素，這些因素是高密度、舍內(nèi)空氣質(zhì)量低劣，低溫、暑熱、霉菌毒素等引起的免疫抑制等。在條件性病因作用下，APP、Pmc、S.S可引發(fā)大葉性肺炎，偶爾是沙門氏菌，肺炎球菌。


3. 3 間質(zhì)性肺炎
　　發(fā)生部位 在膈葉肋面的中后部。

　　外觀特點(diǎn) 一種是以滲出細(xì)胞成分為主的。炎灶呈小灶狀分布，呈灰紅色或灰白色，彈性變差，稍有實(shí)感，切面平整、濕潤。病灶可小如針頭、粟粒，大到一個(gè)小葉，乃至融合成大葉。病灶如硬變，體積縮小發(fā)白則為慢性纖維化。另一種是以滲出的液體成分為主的，表現(xiàn)間質(zhì)增寬幾倍乃至十幾倍間質(zhì)呈半透明，切開間質(zhì)流出淋巴樣的液體或凝條，在間質(zhì)周圍分布有病變的小葉和正常小葉。

　　臨床意義 間質(zhì)性肺炎多是全身感染性疾病，在肺部的表現(xiàn)，如PRRS、弓形蟲病、組織胞漿菌病等；病毒性肺炎多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，如仔豬腺病毒感染，巨細(xì)胞病毒感染、藍(lán)眼病、呼吸道冠狀病毒感染時(shí)肺部呈間質(zhì)性肺炎；一些敗血癥、菌血癥亦可引起，如大腸桿菌病、沙門氏菌病、鉤體病。

3.4 肺膨脹不全
　　眼觀低于周圍健康肺組織，呈暗紅色或紫紅色或淡藍(lán)紅色，質(zhì)地似肉樣，切面濕潤；若伴有淤血，則患部呈現(xiàn)脾臟樣硬度；典型病變時(shí)肺胸膜有皺紋?；疾烤o靠發(fā)炎的小葉，一般繼發(fā)于支氣管肺炎。

3.5 肺氣腫
　　臨床上多見局灶性肺氣腫，呈小灶狀分布在炎灶與膨脹不全灶的周圍，高出肺緣，呈蒼白色，按壓可使其變平，切面整齊、干燥。

3.6 肺充血
　　患肺呈深紅色， 韌度較正常略堅(jiān)實(shí)，體積與重量超過正常，切面有大量的血液流出；長期被動(dòng)充血的肺組織質(zhì)地堅(jiān)韌，呈鐵銹色。長期一側(cè)臥地造成墜積性充血，一側(cè)肺呈現(xiàn)脾樣變。

3.7 肺水腫
　　患肺膨脹，但彈性下降，切開流出大量的淡紅色泡沫樣液體，支氣管中也充滿微紅色的細(xì)泡沫樣液體。

3.8 肺實(shí)變
　　實(shí)變是肺臟特有的病變。胰變是因?yàn)闈B出物以細(xì)胞成分為主，且血流供應(yīng)減少，病變小葉顏色變淡，質(zhì)地稍實(shí)似胰臟。肝變是因?yàn)闈B出物中含有多量纖維素，積聚在炎區(qū)凝結(jié)使發(fā)炎小葉變硬，但由于血流淤滯，顏色呈暗紅色似肝臟；隨滲出物成分含量以及血流供應(yīng)不同肝變的顏色還可呈現(xiàn)黃紅色，灰紅色，灰色。肉變是因?yàn)樵诼匝装Y中，肉芽生長到肺泡中，新生血管隨肉芽也長入其內(nèi)，顏色呈暗紅色，質(zhì)地似肌肉組織。脾樣變是因?yàn)榉闻K淤血并且有多量血清滲出到肺泡中，使肺臟質(zhì)地顏色似脾臟。

4 肺部病理剖檢診斷要點(diǎn)

4.1開胸后首先排除胸膜炎、全肺氣腫。
　　開胸后，不急于取出肺臟，觀察肺肋面漿膜（肺胸膜）與肋胸膜之間有無纖維素沉著，光潔度、胸水多少，以排出胸膜炎；觀察肺部膨脹程度，有無肋骨壓痕，手壓的反彈力以及有無捻發(fā)音，以排除全肺氣腫。

4.2 從病灶的分布來區(qū)分疾病的類別。
　　病毒引起的病變多分布在尖葉，心葉，膈葉的肋面，亦可全肺。見于PR、PRRS、PCVD、PRCD、腺病毒病，巨細(xì)胞病毒病。與筆者所見相反，不少著作記載PRRS病變在肺腹側(cè)。小葉性肺炎的病變一般分布在尖葉，心葉、中間葉、偶在膈葉，且多在肺臟腹側(cè)；若血行散播，則在全肺可見散在的小葉肺炎病灶。大葉性肺炎的病變多在尖葉、心葉、膈葉肋面前下部，也可見于膈葉肋面中后部。

4.3 通過病灶顏色、質(zhì)地、細(xì)支氣帶流出物性質(zhì)來判斷病變的新舊程度，進(jìn)而判斷是否是原發(fā)和繼發(fā)。
　　病灶顏色鮮紅、大紅，質(zhì)地稍感實(shí)在，從細(xì)支氣切面流出漿液性或稍渾濁的液體的病灶應(yīng)是新鮮病灶。
　　病灶顏色暗紅、黑紅、灰紅、灰黃，質(zhì)地如捏脾臟，從切面流出粘液膿性分泌物，切面呈顆粒狀應(yīng)為較陳舊病灶。
　　顏色灰白質(zhì)地如胰臟，或顏色暗紅，質(zhì)地如肉樣，切面可擠出膿性物質(zhì)或切面較干燥的病灶為陳舊病灶。

4.4 混雜病變的鑒別
　　若在尖葉、心葉、膈葉的腹面既有小葉性肺炎，又有間質(zhì)的增寬。 發(fā)炎小葉中只有一兩條增寬間質(zhì)，比例很少，應(yīng)視為小葉性肺炎的間質(zhì)性散播，不應(yīng)該為小葉性肺炎與間質(zhì)性肺炎病發(fā)或繼發(fā)。有廣泛的間質(zhì)增寬，發(fā)炎小葉病變又新鮮，且在增寬間質(zhì)的周圍，應(yīng)視為間質(zhì)性肺炎或間質(zhì)性肺炎為先。有廣泛的間質(zhì)增寬，但小葉病變陳舊，且與發(fā)炎間質(zhì)有距離，應(yīng)為小葉性肺炎在先。
　　 膈葉肋面有大葉性肺炎，尖葉，心葉又有小葉性肺炎，可以病灶的新鮮程度判定先后。
　　 APP和Pmc所致的大葉性肺炎的區(qū)別在于前者胸膜粗無光澤，后者無此外觀。
　　凡有鮮紅出血病灶的均為新鮮病灶。廣泛漿液性出血病灶常出現(xiàn)在病程后期，雖是新鮮病灶，但卻是致命病變，多與心內(nèi)膜心肌出血一塊出現(xiàn)。
　　病灶周圍有肺膨脹不全，肺氣腫的病變，多為中后期病變。
　　
4.5 排除有肺部病損的全身性疾病
　　許多傳染病都有肺部病損，這些疾病有PR、PRRS、SI、HC、S.S、HPSD、弓形體病等等。他們不僅有肺部病損，更重要的還有各自的臨床癥狀與其它臟器的特征病損，可以據(jù)此鑒別。例如豬流感有順支氣管樹散播的漿液出血性小葉性肺炎，臨床上有流漿液性鼻汁，眼結(jié)膜炎，皮膚分布不均，體溫升高，傳播快等特點(diǎn)；PR除有花斑樣間質(zhì)性肺炎外，還有腎的針尖狀出血，扁桃體的偽膜與化膿壞死，腦膜的充血水腫，臨床上有肢癱，失聲等癥狀。

4.6 確定病毒性疾病在病損中的地位
　　現(xiàn)代豬病中，病毒性疾病常常參與肺部病損，給診斷和治療造成麻煩。所有嗜肺病毒，除SIV外，均表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，因此，在存在間質(zhì)增寬、水腫的病例中應(yīng)特別注意鑒別。如果病毒性疾病如PRRS、PCVD是繼發(fā)于細(xì)菌性病損之后，那么早期抗感染治療應(yīng)是有效的；如果病毒性疾病是原發(fā)的，那么抗染治療是徒勞的，應(yīng)從防止原發(fā)病著手。

4.7 確定細(xì)菌性病損中細(xì)菌的性質(zhì)
　　根據(jù)肺部病損與其它臟器病損和臨床信息是可以概略性確定病損細(xì)菌是革蘭氏陽性還是革蘭氏陰性，從而為正確選擇抗菌藥提供依據(jù)。一般講，引起肺部病損的細(xì)菌以革蘭氏陰性居多。多見病畢竟多見的規(guī)律同樣支配著肺部病損的診斷，但是同樣需要綜合診斷信息的支持，不可妄下論斷。例如肺部有小葉性肺炎病損，當(dāng)診斷為HPS時(shí)，應(yīng)有以下病變的支持，即心包腔、胸腔、腹腔、腕關(guān)節(jié)和跗關(guān)節(jié)腔有多量纖維蛋白滲出物，其色可為白色或黃色，若有絨毛心出現(xiàn)則正確率更高。

zhaoyuyong

很是經(jīng)典啊
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zwj

感謝提供好資料，如果配有相對應(yīng)的圖片就更好了