【筆記】診斷醫(yī)師：DAMNIT與樣本采集

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診斷醫(yī)師：DAMNIT與樣本采集

里齊·弗蘭奇 獸醫(yī)學(xué)博士/正大集團(tuán)

　　弗蘭奇博士首先展示了一幅《亡者能夠揭示真相》的油畫，說明病理學(xué)診斷的重要性。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，進(jìn)行蓋棺定論的往往是病理學(xué)家。他能告訴人們正確的診斷結(jié)果應(yīng)該是什么，以及治療為何沒有效果。在這幅圖中，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生顛倒，亡者復(fù)生，告訴病理學(xué)家哪一步走錯了，因此在疾病診斷中，病理學(xué)家要盡可能的綜合分析采集足夠的、全面的樣本，通過檢測結(jié)果及配合臨床觀察做出準(zhǔn)確診斷，從而更好地治療及控制疾病。

一、診斷人員，獲取樣本
　　在疾病診斷中三類檢測可以回答你的基本問題：
　　1、回答“有沒有”的問題需要進(jìn)行病原檢測。例如，確認(rèn)臨床樣本里是否含有偽狂犬病毒，或一次非臨床樣本檢測是否呈陰性。
　　2、要確定動物發(fā)病的病因，需要對病變內(nèi)的病原進(jìn)行檢測。
　　3、要確定動物此前有無此類疾病感染，要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室抗體檢測。
二、診斷人員培訓(xùn)
　　要想獲得準(zhǔn)確診斷，需要對診斷人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)
　　1、識別疾病是防控的基礎(chǔ)
　　2、在疾病識別過程中，診斷實(shí)驗(yàn)室處在生產(chǎn)者和從業(yè)者之后的第三（最后）一環(huán)
　　3、診斷人員的主要任務(wù)是確定病因
　　4、診斷實(shí)驗(yàn)室次級任務(wù)（與主要任務(wù)同等重要）是：提供咨詢/建議，解讀檢測結(jié)果，解讀監(jiān)測結(jié)果。
　　診斷人員需要具有以下能力：具有辯證思維能力，能夠風(fēng)險評估，懂得創(chuàng)業(yè)和金融管理，能夠有效溝通，掌握流行病學(xué)知識，在動物方面，掌握營養(yǎng)、育種、養(yǎng)殖、安全和福利等。
三、討論
　　在疾病診斷中，豬場要盡可能提供足夠多的信息，而不是考檢測人員。診斷人員搜集病癥病史，能夠識別并描述病理損傷，給出形態(tài)診斷。對病變要寫客觀描述：1）描述看到現(xiàn)象，2）、不要解讀，3）、用現(xiàn)在時態(tài)描述，4）、要語句完整，5）、要語法正確。不能用形容食物的詞來形容病變。最好是拍照片給診斷人員，而不是直接描述，因?yàn)椴煌娜擞胁煌目捶ā?/font>
　　弗蘭奇博士利用一種新的記憶方法幫助記憶病因，并形成習(xí)慣，每次診斷時，均將這些描述在腦子里一項(xiàng)一項(xiàng)的確定。方法如下：
　　在形成診斷方面：考慮方面以下方面：（其中字母代表英文術(shù)語的首字母，如第一個D 是Degree的首字母 ）：D：程度-輕微，中等，顯著，嚴(yán)重；D：持續(xù)時間-特急性，急性，亞急性，慢性；D：分布-局灶性，多灶性，彌漫性等；E：分泌液-纖維素性，化膿性，嚴(yán)重等；M：修飾-胸膜，腎小球，間質(zhì)等；T：組織-受損器官。
　　在鑒別診斷方面：即你認(rèn)為是什么？需要排除不是那些疾病，一般用特殊的詞匯描述現(xiàn)象，如下：
　　V：血管的；I：發(fā)炎/感染的；N：腫瘤的；D：退化的/缺乏/藥物；I：自發(fā)的/中毒/醫(yī)源性的；C：先天的；A：自體免疫/過敏的/解剖的；T：外傷的；E：內(nèi)分泌的/環(huán)境的；M：代謝的。
　　D：退化的，發(fā)展的；A：過敏性的、自體免疫的，異常現(xiàn)象；M：代謝性，機(jī)械性，管理（環(huán)境的）；N：營養(yǎng)的，腫瘤的；I：感染性，免疫媒介性，炎癥性，先天性，醫(yī)源性；T：毒性的，外傷的。
　　要想熟練掌握以上方式，最好的方法是每一次均這樣一項(xiàng)一項(xiàng)的考慮問題，最后形成習(xí)慣。
在診斷種類方面：
　　先推斷性診斷再實(shí)驗(yàn)室確診。
　　1）、臨床或推定性診斷：僅根據(jù)癥狀和病史判斷動物潛在疾病
　　2）、形態(tài)診斷：是病變的總結(jié)，但通常不描述導(dǎo)致病變的原因
　　3)、定位診斷：這類檢測可以簡單概括為兩個詞，病原體和病變位置（例如，分枝桿菌腸炎）
　　4)、病因?qū)W：這類僅僅是病原體，或病原，并不需要器官，分布等其他信息（例如，結(jié)核肝腸）
　　5)、確診疾?。哼@類診斷給出的疾病名稱都比較口語（例如，約內(nèi)氏?。约?xì)菌性腸炎），是最終診斷。
　　在確診性診斷時需要收集各種信息，將信息按照優(yōu)先等級分類，最終實(shí)驗(yàn)室確診。
四、形成診斷
形成診斷有四步，臨床人員
　　1、收集所有關(guān)于動物信息，創(chuàng)建癥狀列表
　　2、列出所有造成病癥的可能原因
　　3、將最有可能致病原因放在列表第一位
　　4、將可能致病原因一一進(jìn)行排除/治療，從列表上最顯著癥狀開始從上向下進(jìn)行
　　5、排除---實(shí)際上就是用檢測和其他科學(xué)手段確定一項(xiàng)癥狀是否可以從臨床上忽略
五、科學(xué)與實(shí)踐
　　診斷人員需要具有疾病常識和實(shí)踐知識。在疾病常識方面需要具有以下科學(xué)（背景知識）知識：1）病因?qū)W，2）疾病發(fā)病機(jī)理，3）病理生理學(xué)，4）其他科學(xué)學(xué)科。在實(shí)踐：臨床評估方面，要注意：1）觀察農(nóng)場，2）觀察豬群，3）觀察個體豬只，三者相互結(jié)合。
　　病因?qū)W方面，掌握感染疾病病原體：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、朊病毒，了解你所管理是哪種疾?。渴炀氄莆占膊“l(fā)病機(jī)理及病理生理學(xué)，這樣就知道發(fā)病時需要采哪些樣品，有利于準(zhǔn)確診斷。比如在PED感染后8小時通過免疫組化可檢測到病毒，而感染后36小時免疫組化檢測到病毒很少，不利于疾病診斷。
六、疾病調(diào)查選材討論
　　1）、搜集病癥病史2）、描述病變，給出形態(tài)診斷3）、討論鑒別診斷4）、搜集最佳樣本送往實(shí)驗(yàn)室5）、結(jié)果解讀，給出病因?qū)W診斷6）、疾病確診
七、疾病診斷臨床案例
　　隨后弗蘭奇博士通過三個具體疾病診斷案例來說明其疾病診斷過程，具體如下：
案例1，臨床病史：
　　一輛轉(zhuǎn)豬車裝了187頭出欄豬前往屠宰場。抵達(dá)時已有80%出現(xiàn)跛足；25-30%出現(xiàn)蹄部出現(xiàn)水泡病變。　　隨后追蹤了上游7個農(nóng)場，沒有出現(xiàn)發(fā)病。
　　按照：“六”中六個方面一一考慮，即搜集病癥病史，描述病變，給出形態(tài)診斷……
　　在鑒別診斷方面考慮：口蹄疫、水泡性口炎病毒、水皰性發(fā)診、豬水皰疹、化學(xué)或熱燒傷（如接觸石灰）。
　　選送樣本：1）血清，2）、血樣（EDTA抗凝血和肝素抗凝血、3）拭子、4）水皰液、5）組織（扁桃體，淋巴結(jié)，皮膚）
實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：
　　1）、血清：口蹄疫、水泡性口炎病毒、水皰性發(fā)診、豬水皰疹均為陰性。
　　2）、拭子和組織：口蹄疫陰性；水泡性口炎病毒陰性；水皰病實(shí)時RT-PCR檢測陰性；部分細(xì)小病毒PCR檢測陽性；部分腸道病毒PCR檢測陽性；部分豬PCV-2 PCR檢測陽性；所有塞內(nèi)卡谷病毒PCR陽性；口蹄疫、水泡性口炎病毒、豬水皰病原陰性。
　　最終診斷為：原發(fā)性皰疹病-可能由塞尼卡病毒引起
案例2，臨床病史
　　20%的豬感染伴隨發(fā)燒，萎靡厭食癥狀；5%豬有便秘或腹瀉癥狀；10%豬有結(jié)膜炎；皮膚充血；自上周有弱仔及流產(chǎn)母豬；有些仔豬有顫抖癥狀；過去兩周死亡13例豬子。
　　剖檢：扁桃體多灶性壞死，淋巴結(jié)大理石樣。
　　鑒別診斷：考慮以下疾?。?、經(jīng)典豬瘟2、非洲豬瘟3、豬繁殖與呼吸綜合癥4、豬皮炎腎病綜合癥5、斷奶豬多系統(tǒng)衰弱綜合癥6、偽狂犬7、沙門氏菌病8、豬紅斑丹毒絲菌
　　9、多殺性巴氏桿菌10、副豬嗜血桿菌11、鏈球菌12、附紅細(xì)胞體病13、中毒14、滅鼠靈中毒15、重金屬中毒
　　診斷樣本：1、血清2、扁桃體3、扁桃體刮片4、淋巴結(jié)-咽后/下顎/腸胃/腸系膜5、全血-肝素血（VI），抗凝血樣（PCR）6、脾臟7、腎臟8、回腸末端
　　實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：豬水皰病陰性，藍(lán)耳陽性，豬瘟陽性，部分細(xì)小病毒陽性，部分圓環(huán)病毒陽性，所有塞內(nèi)卡谷病毒陰性，口蹄疫、水泡性口炎病毒、水皰病均為陰性，細(xì)菌學(xué)檢測陰性。
　　最終診斷為豬瘟感染，其他事是繼發(fā)感染。
經(jīng)典豬瘟，送檢樣本
　　1）、血清2）、全血-肝素血(綠試管)：VI檢測 ；抗凝血（紫試管）：PCR檢測3）、拭鼻子4）、扁桃體刮片5）、組織（新鮮＆固定）-淋巴結(jié)，脾臟，扁桃體 -肝，腎，肺，-回腸末端
組織樣本：
　　固定組織：1、10%福爾馬林中性緩沖液，2、福爾馬林和組織比例10:1，3、固定二十四小時
　　新鮮組織：1、維持冷鏈保存2、盡快將組織和拭子裝入有冰袋容器
八、總結(jié)：
　　診斷中需要獲取最佳樣本：如果不確定選取哪個樣本，使用哪個試管或要求發(fā)現(xiàn)檢測……請聯(lián)系你的診斷實(shí)驗(yàn)室或同事，獲取建議。
　　學(xué)到什么：1）、解剖所有死豬2）、知道何時需要幫助3）、如果不知道取什么樣本可取全血樣和全組織樣本。將過濾性器官全部采集一套（肺、肝、腎、脾及淋巴結(jié)），以及將受到感染的所有組織樣本均采集。
　　樣品采集開始之前：1）、在實(shí)驗(yàn)室檢測測試規(guī)格：需要的樣本、有無特殊媒介、溫度2）、搜集所有物料：預(yù)備標(biāo)記樣本容器3）、準(zhǔn)備好個人防護(hù)裝備：衣褲相連工作服，鞋類、手套、口罩，面罩。

　　臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室檢測是當(dāng)前規(guī)模化豬場疫病防控的重要手段。作為實(shí)驗(yàn)室檢測人員需要具備哪些素質(zhì)，才能更好的做疾病的精準(zhǔn)診斷，基礎(chǔ)知識如：病原學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)、流行病學(xué)和其他學(xué)科等知識。
　　但為了精準(zhǔn)的診斷，需要從以下幾個方面做好：首先了解豬場周邊疫情（情況大數(shù)據(jù)），本場既往病史、臨床癥狀、免疫方案和保健程序、采取的措施和生產(chǎn)數(shù)據(jù)等進(jìn)行初步診斷，其次根據(jù)臨床的初步診斷采集適宜的，足夠的檢測樣品，送至實(shí)驗(yàn)室檢進(jìn)行驗(yàn)證和診斷，討論和鑒別診斷，最終確診，第三檢測結(jié)果出來后，因地制宜制定具體的防控舉措。
　　疾病診斷必須將實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)、生產(chǎn)數(shù)據(jù)與臨床疾病觀察結(jié)合起來分析，最終出具適合豬場的解決方案。而當(dāng)前實(shí)驗(yàn)檢測普遍存在的兩個問題：一是樣品采集不全面（特別是養(yǎng)殖場送檢樣品的，未送典型癥狀樣品，部分豬場采集死亡豬只病料，未送檢發(fā)病活豬剖檢病料），二是檢測數(shù)據(jù)未能與臨床實(shí)際結(jié)合，這樣均導(dǎo)致了檢測結(jié)果不能很好的指導(dǎo)生產(chǎn)實(shí)際。因此需要檢測機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員的培訓(xùn)工作及形成實(shí)驗(yàn)室檢測人員與臨床獸醫(yī)有機(jī)結(jié)合和相互對接的機(jī)制，使檢測真正能發(fā)揮其解決豬場實(shí)際問題的效力。